Заявление в ФСС о назначении пособия по временной нетрудоспособности
В Фонд социального страхования РФ
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________
(адрес места проживания,
регистрации)
Данные документа, подтверждающего
личность: ____________________________
______________________________________
Заявление о назначении пособия по временной нетрудоспособности
Прошу назначить пособие по временной нетрудоспособности в связи с _____
__________________________________________________________________________.
Приложения 1 :
1. Листок временной нетрудоспособности.
2. Сведения о среднем заработке (при необходимости).
3. Документы, подтверждающие страховой стаж (при необходимости).
_______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___"____________ ___ г. 2
Документы приняты
N _______________
"___"____________ ___ г.
____________________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество специалиста) (подпись)
1 В соответствии с ч. 5 ст. 13 ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам застрахованное лицо представляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в Порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования, а для назначения и выплаты указанных пособий территориальным органом страховщика также сведения о среднем заработке, из которого должно быть исчислено пособие, и определяемые указанным федеральным органом исполнительной власти документы, подтверждающие страховой стаж.
2 В соответствии с ч. 1 ст. 12 ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности назначается, если обращение за ним последовало не позднее шести месяцев со дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), а также окончания периода освобождения от работы в случаях ухода за больным членом семьи, карантина, протезирования и долечивания.
Источник - Касенов Е.Б.