33205
Приложение N 5
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской
Федерации "Обеспечение доступным
и комфортным жильем
и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации",
утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации
от 21.03.2006 N 153
(в редакции постановлений
Правительства Российской Федерации
от 27.06.2018 N 742, от 20.11.2018 N 1392,
от 04.07.2019 N 858 и от 15.11.2019 N 1458)
(форма)
|
|
|
(руководителю органа местного самоуправления, подразделения,
главе администрации г.Байконура)
|
|
от гражданина(ки) ,
|
|
(ф.и.о.)
|
|
проживающего(ей) по адресу
,
|
|
|
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
|
|
телефон
|
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,
|
|
,
|
|
(ф.и.о.)
|
паспорт , выданный
|
" " г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ,
|
государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия
|
|
(наименование мероприятия)
|
ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных
услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан
Российской Федерации" для приобретения жилого помещения
|
.
|
(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается "за границами закрытого административно-территориального образования", и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории Российской Федерации")
|
|
Состав семьи:
|
супруга (супруг) ,
|
(ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт , выданный
|
" " г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ,
|
проживает по адресу ;
|
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
|
|
дети:
|
,
|
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт (свидетельство о рождении) ,
выданный
|
" " г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ,
|
проживает по адресу ;
|
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
|
родители:
|
,
|
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт , выданный
|
" " г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ,
|
проживает по адресу .
|
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
|
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
|
,
|
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
|
паспорт (свидетельство о рождении) ,
выданный
|
" " г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета .
|
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной
выплаты для приобретения жилого помещения) с " " г.
|
в .
|
(место постановки на учет)
|
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации
|
.
|
(указывается "не имеем" или "имеем")
|
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров
|
Основание
пользования (договор социального найма
или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты
свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)
|
|
|
|
|
|
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи
|
.
|
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)
|
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи
|
.
|
(указывается "не совершались" или "совершались")
|
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров
|
Действие
(гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых
жилых помещений
или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, ,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
|
|
|
|
" " 20 г.
|
(ф.и.о. заявителя)
|
|
(подпись)
|
|
|
Члены семьи с заявлением согласны:
|
|
|
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(подпись)
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
;
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
;
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
;
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
.
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
Примечания:
|
1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).
2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения), администрации г.Байконура, осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения), администрации г.Байконура.
|