Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства РФ от 10.04.2008 N 257, распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2008 года.

Приложение N 5

к Правилам выпуска и реализации

государственных жилищных сертификатов

в рамках реализации подпрограммы

"Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем

категорий граждан, установленных

федеральным законодательством"

федеральной целевой программы

"Жилище" на 2002 - 2010 годы

(в ред. Постановления Правительства РФ

от 10.04.2008 N 257)

                     _____________________________________________

                     (руководителю органа местного самоуправления,

                                    подразделения)

                     от гражданина(ки) __________________________,

                                                (ф.и.о.)

                     проживающего(ей) по адресу __________________

                     _____________________________________________

                                    (почтовый адрес)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

    Прошу выдать мне, ___________________________________________,

                                      (ф.и.о.)

паспорт _______________________, выданный ________________________

"__" __________ ____ г., государственный  жилищный сертификат  для

приобретения  жилого помещения на территории _____________________

_________________________________________________________________.

           (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт_______________________, выданный _________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу _______________

_________________________________________________________________;

дети:

_________________________________________________________________,

                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный __________

_______________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________;

_________________________________________________________________,

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный __________

_______________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________,

                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________________________, выданный _______________

"__" _____________ ____ г.

В соответствии с ______________________________________ отношусь к

                    (наименование нормативного акта)

категории ________________________________________________________

             (наименование категории граждан, имеющих право на

_________________________________________________________________,

    получение социальной выплаты за счет средств федерального

            бюджета для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых

помещений) и состою в очереди с "__" ___________________ ____ г. в

_________________________________________________________________.

                    (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________.

В   настоящее   время   я   и члены моей семьи жилых помещений для

постоянного      проживания     на      территории      Российской

          не имеем (имеем).

Федерации -----------------

        (ненужное зачеркнуть)

    Согласен(на) на исключение меня  из   очереди   на   улучшение

жилищных   условий  (получение жилых помещений) после приобретения

жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования государственного   жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

__________________________________ _______________ _______________

        (ф.и.о. заявителя)            (подпись)        (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _______________________________________ ______________________;

                 (ф.и.о.)                         (подпись)

2) _______________________________________ ______________________;

                 (ф.и.о.)                         (подпись)

3) _______________________________________ ______________________;

                 (ф.и.о.)                         (подпись)

4) _______________________________________ ______________________.

                 (ф.и.о.)                         (подпись)

__________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его

                              семьи)