forma-naryada-dopuska-na-proizvodstvo-rabot-povyshennoy-opasnosti
Приложение 4
к Инструкции
по организации и производству
работ повышенной опасности.
РД 34.03.234-97
ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
Утверждено:
Гл. инженер _____________
НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности
от "__" _______ 19__ г.
I. НАРЯД
1. Ответственному исполнителю работ ______________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
2. Для производства работ необходимы:
материалы ____________________________________________________;
инструменты __________________________________________________;
защитные средства ____________________________________________.
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры
безопасности: ____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Особые условия ________________________________________________
5. Начало работы в ___ ч ___ мин. ___________ 19__ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин. ___________ 19__ г.
Режим работы _____________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал ____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Наряд-допуск принял:
ответственный руководитель работ _________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы <*>: ______________________________
(должность, Ф.И.О., подпись
__________________________________________________________________
ответственного лица действующего предприятия (цеха, участка))
II. ДОПУСК
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в
соответствии с инструкциями ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка) <*>
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия, имя, отчество
|
Профессия,
разряд
|
Дата
|
Подпись прошедшего
инструктаж
|
|
|
|
|
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности,
указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам <*> ________________________________
(должность, Ф.И.О.
__________________________________________________________________
допускающего к работе - представителя действующего предприятия,
дата и подпись)
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ __________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в ___ ч ___ мин. _______________ 19__ г.
Ответственный руководитель работ _________________________________
(дата, подпись)
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,
инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ___ ч ___ мин. ____________________ 19__ г.
Ответственный исполнитель работ __________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия <*> __________________
(дата, подпись)
------------------------------------
<*> Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ).
При работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в 3 экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).