N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год (дата) рождения
|
Адрес постоянного (преимущественного) проживания
|
Серия и номер паспорта или заменяющего его документа
|
"За" подпись гражданина, дата внесения подписи
|
"Против" подпись гражданина, дата внесения подписи
|
"Воздержалось" подпись гражданина, дата внесения подписи
|