М
инистерство транспортного
строительства
______________________________
(Главное управление, трест)
Строительная организация _______
______________________________
Строительство _________________
______________________________
(Наименование и месторасположение, Км, Пк)
акт
освидетельствования и приемки законченной трубы
на __________________ фундаментах
«_____» ______________________________________ 19__ г. Мы, нижеподписавшиеся,
___________________________________________________________________________
произвели освидетельствование законченной (смонтированной, засыпанной грунтом до проектной отметки) трубы, построенной по проекту _________ (чертежи № _____), и в результате освидетельствования звеньев и оголовков и проверки технической документации установили:
1. Данные осмотра звеньев, оголовков и швов между элементами
Номера звеньев, считая от входного оголовка
|
Характеристика состояния элемента (трещины, величина измеренного диаметра по вертикали и по горизонтали и т.д.) - и качества расшивки швов
|
Примечание (марка элемента, дата изготовления и т.п.)
|
|
|
|
2. Данные нивелировки лотка трубы (с приложением чертежа профилей лотка)
Номера звеньев, считая от входного оголовка
|
Отметка лотка для каждого звена у края, ближайшего к входному оголовку
|
Примечание
|
|
|
|
Примечание. На чертеже показывается профиль лотка по проекту с учетом заданного строительного подъема; фактические профиля до засыпки и после засыпки.
3. Входное и выходное русло выполнены и укреплены по проекту _____________ (чертежи № _________) со следующими отступлениями __________________________
___________________________________________________________________________
4. Откосы насыпи у входного и выходного оголовков укреплены ___________ по проекту (чертежи № _______) со следующими отступлениями _____________________
___________________________________________________________________________
5. У входного и выходного оголовков устроены _______________________________
____________________ лестницы.
6. Заключение по результатам освидетельствования с учетом актов на скрытые виды работ _____________________________________________________________________
7. Качество работ признать ________________________________________________
Приложение. Чертеж с профилями лотка трубы.
Главный инженер
Начальник производственно-технического отдела
Производитель работ
Представитель заказчика
|