Гор. ______________ “____”_____________19 г.
Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации __________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
представителя технического надзора заказчика __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, и., о., должность)
произвела осмотр в натуре засыпки трубы (на высоту 0,5 м над трубой) и составила настоящий акт о нижеследующем: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссии предъявлены:
1. Чертежи № _______________, разработанные _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесенными на них отклонениями, согласованными ___________________________
“_____” _____________ 19 г. № __________
2. Журнал работ № ______________
3. Журнал авторского надзора № _______________
4. Данные о грунтах засыпки _______________________________________________
5. Результаты нивелировки _________________________________________________
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы, установила:
1. Отметка естественной поверхности грунта основания насыпи по оси трубы _____
___________________________________________________________________________
2. Засыпка трубы произведена до отметки ____________________________________
при проектной отметке ______________________________________________________
3. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (см. приложение 1 к настоящему акту).
4. Нивелировка произведена от репера № _________, отметка которого __________ (в отметках, принятых в проекте).
5. Засыпка выполнена _____________________________________________________
(способ и порядок отсыпки)
6. Уплотнение грунта засыпки производилось ________________________________
___________________________________________________________________________
(тип уплотняющей машины)
слоями толщиной _________ см, достигнутый коэффициент уплотнения (в местах согласно п. 5.80 ВСН 176-78) _________________________________________________
объемная масса _________________ т/м3.
7. Род грунта, примененного для засыпки ____________________________________
8. Интенсивность отсыпки _________________________________________________
(дата начала и окончания отсыпки)
9. Водоотводные сооружения (кюветы, нагорные канавы) выполнены ____________
(по проекту или с отступлениями).
Решение комиссии
Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
Предъявленные к приемке работы по засыпке трубы принять с оценкой ___________________.
Приложения.
1. Поперечный разрез насыпи по оси трубы (с отметками лотка трубы).
2. Схема засыпки, включая поперечный разрез призмы засыпки трубы.
3. Результаты контрольных проверок плотности, полученных в процессе засыпки трубы.
Представитель строительно-монтажной
организации __________________
(подпись)
Представитель технического
надзора заказчика __________________
(подпись)
|