АКТ №
освидетельствования и приемки выравнивающего слоя
« ______ » _______________________ 19 ____ г.
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы)
действуя на основании ______________________________________________________
(ссылка на права, распоряжения руководителей
__________________________________________________________________________
организаций, участвующих в приемке, или права по должности, предоставленные
__________________________________________________________________________
в условленном порядке)
произвела освидетельствование выравнивающего слоя (из асфальтобетона, цементобетона), уложенного на ______________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование и месторасположение конструкции)
в результате чего установлено:
1. Выравнивающий слой уложен в соответствии с чертежом № _______
разработанным ____________________________________________________________
(наименование проектной организации)
со следующими отклонениями __________________+____________________________
вызванными __________________________________________________________________________
и согласованными с ________________________________________________________
« ______ » _______________________ 19 ____ г. за № _______
2. Поверхность выравнивающего слоя имеет поперечный уклон _________________ _______________ продольный уклон _____________________________________
3 При устройстве выравнивающего слоя выполнены все мероприятия, предусмотренные проектом по отводу воды с проезжей части и из-под тротуаров и по перекрытию деформационных швов.
4. Результаты осмотра выполненных работ __________________________________
__________________________________________________________________________
(приводится краткое описание выполненных работ, отклонений от рабочих чертежей,
__________________________________________________________________________
дефекты и т.п.)
Считая, что выполненный выравнивающий слой удовлетворяет требованиям действующих технических указаний, постановили: _____________________________
__________________________________________________________________________
Качество работ признать
_________________________________________________________________________
Подписи
Примечание. Настоящий акт составляется при приемке выравнивающего слоя на проезжей части автодорожных и городских мостов с железобетонной плитой проезжей части без оклеечной гидроизоляции.
|