А
КТ №
ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ПЕРЕХОДА МАГИСТРАЛЬНОГО НЕФТЕПРОДУКТОПРОВОДА ЧЕРЕЗ
___________________________дорогу от «___»________200__г.
(автомобильную, железную)
Составлен руководителями: монтажной организации _____________________________
(должность,
____________________________________ генподрядчика _________________________
организация, фамилия, инициалы) (должность,
________________________________, службы качества контроля ___________________
организация, фамилия, инициалы)
____________________________________, технадзора заказчика ___________________
(должность, организация, фамилия, инициалы)
______________________________________________о том, что работы по сооружению
(должность, организация, фамилия, инициалы)
перехода диаметром _________ мм толщиной стенки __________ мм через
на участке
____________________________от км/ПК _______ до км/ПК _______________________
(наименование железной или автодороги)
выполнены в полном объеме и в соответствии с действующими нормами, правилами и проектом по чертежу № __________.
Работы по строительству перехода проконтролированы, приняты актами на скрытые работы. Результаты контроля отражены в журналах производства работ.
Переход предварительно испытан давлением __________________ кгс/см2
и уложен в защитный футляр, принятый актом от ______________200___г.
Переход, уложенный в защитный футляр, испытан совместно с прилегающими участками (акт от____________200__г.) и на концах его установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из___________________________________________________
(указать уплотняющий материал)
Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует.
Вытяжная свеча выполнена из труб диаметром ________________ мм
толщиной стенки __________ мм, общей протяженностью _____________ м.
После завершения строительства восстановлено полотно дороги, откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.
Исполнительная документация на переход проверена и прилагается в полном объеме.
Законченный строительством переход через _____________________________________
(автомобильную, железную дорогу)
принят.
Руководитель монтажной ___________________________, _____________, __________
организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Начальник генподрядного ___________________________, _____________, __________
управления (потока) (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Начальник службы _________________________________, _____________, __________
контроля качества (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Руководитель технадзора ____________________________, _____________, __________
заказчика (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Представитель заинтересованной _____________________, _____________, __________
или причастной организации (фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
|