Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения)
В ОПФР Автозаводского
р-на г. Самары
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/
-территориального органа
страховщика,-
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
Общество с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Танго"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
Дополнительные сведения 1 :
Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
042-201-123456
Федерации ----------------------
6340012323 634001001
ИНН ---------- КПП -------------
Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
г. Самара, ул. Барнаульская,
д. 28
--------------------------------
Контактный телефон:
846 229-25-47
--(---)------------------------
Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица
16 августа 11 2
от ----------- 20-- г. N -----------
Иванова Аркадия Петровича,
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
2299 125412
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан _______
13.02.2000 УВД Автозаводского района г. Самары
--------------------------------------------------------------------------,
12.02.1981
дата рождения ------------------, 024-658-654-52
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
г. Самара, ул. Чернореченская,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
д. 10, кв. 21
--------------------------------------------------------------------------,
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных
Открытым акционерным обществом "Аскон"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
09 10
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/-территориальному органу- страховщика,
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие, ___________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика
Директор Носков В.Д. Носков
------------------- ---------------------- --------------------------------
(должность) 2 (подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя либо
территориального органа
страховщика
1 Заполняются страхователем.
2 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.
Источник - "Отдел кадров коммерческой организации", 2011, № 9