Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (образец заполнения)
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.01.2011 N 20н
Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком
Филиал N 1 ГУ МРО ФСС РФ
В ---------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
Закрытое акционерное общество "Фрегат"
Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
7743111111
Регистрационный номер ----------------------------/________________________
77432
Код подчиненности ----------------------------
77431239111 774301001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
Москва, Ленинградское шоссе,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
д. 25, к. 2, офис 120
---------------------------------------------------------------------------
по временной нетрудоспособности
Прошу в целях исчисления пособия --------------------------------------
(вид пособия)
Петренко Игорю Николаевичу
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦ 117042 ¦ РФ ¦ г. Москва ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Москва¦ ул. Кадырова ¦ 14 ¦ 1 ¦ 5 ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
012-345-270974
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
Общество с ограниченной ответственностью "Чернослив"
1) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Филиал N 3 ГУ МОРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
5022222222
регистрационный номер страхователя ------------------/________________;
50987
код подчиненности ------------------;
50071234567 550701001
ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
1 января 2011 31 декабря 2012
с ---------------- ---- г. по ------------------ ---- г.;
2) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности _________________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор Никифоров В.В. Никифоров
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
15.10.2013
---------------------------
(дата) ----------
¦ ЗАО ¦
¦"Фрегат"¦
Место печати ----------
страхователя
Источник - "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"