blanki-bjudzhet-Zapros_v_territorialnyj_organ_Pensionnogo_fonda_Rossijskoj_Federacii_o_predstavlenii_svedenij_o_zara
Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица (образец заполнения)
________________________________________________________________________________
УПФР Центрального района
--------------------------------
г. Волгограда
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от страхователя/-территориального-
органа страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть),
назначающего и выплачивающего
пособие,
Общество с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Лето"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
Дополнительные сведения <*>:
Регистрационный номер
в Пенсионном фонде Российской
044-047-045852
Федерации ----------------------
3444100889 344001001
ИНН --------- КПП --------------
Адрес места нахождения
организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного
места жительства индивидуального
предпринимателя, физического
лица
400111, г. Волгоград,
--------------------------------
ул. Хиросимы, д. 15, оф. 589
--------------------------------
8442 24-55-66
Контактный телефон:(----)-------
Запрос
в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
и вознаграждениях застрахованного лица
21 августа 12 28
от ---------- 20-- г. N -----------
Абезина Юрия Александровича,
На основании заявления ---------------------------------------------------,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
18 00 001122
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан -------
УВД Дзержинского р-на г. Волгограда, 24.04.2006
-------------------------------------------------------------------------,
26.09.1982
дата рождения ------------------,
358-741-654-05
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
г. Волгоград,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
ул. Твардовского, д. 15, кв. 158
-------------------------------------------------------------------------,
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных
Общество с ограниченной ответственностью "Мир книги"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
10 11
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
страхователю/-территориальному органу страховщика,-
и представления их --------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Общество с ограниченной
назначающему и выплачивающему пособие, -----------------------------------,
(полное наименование организации
ответственностью "Лето"
--------------------------------------------------------------------------
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика
Генеральный директор Смирнов Ф.Э. Смирнов
------------------- ---------------------- -------------------------------
(должность) <**> (подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя либо
территориального органа
страховщика
--------------------------------
<*> Заполняются страхователем.
<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения), территориального органа страховщика.