zapros-o-proverke-svedeniy-o-strakhovatele
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.01.2011 N 20н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 24 января 2011 г. N 20н
Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком
В _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
Страхователь __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер ____________________________/________________________
Код подчиненности ____________________________
ИНН ________________________________ КПП __________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
Прошу в целях исчисления пособия ______________________________________
(вид пособия)
застрахованному лицу ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС застрахованного лица ___________________
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя __________________/________________;
код подчиненности __________________;
ИНН/КПП ________________________________/_____________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
2) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности _________________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
___________________________ _________________ _____________________________
(должность <**>) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________
(дата)
Место печати
страхователя
--------------------------------
<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).