Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (образец заполнения). Вариант 2
Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке
сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
по беременности и родам, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком
Филиал N 1 Государственного учреждения - Волгоградского регионального
В ---------------------------------------------------------------------
отделения Фонда социального страхования Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа страховщика)
Общество с ограниченной ответственностью "Лето"
Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
3400103344
Регистрационный номер ----------------------------/------------------------
34011
Код подчиненности ----------------------------
3444100889 344001001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
400111, г. Волгоград,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
ул. Хиросимы, д. 15, оф. 589
---------------------------------------------------------------------------
по временной нетрудоспособности
Прошу в целях исчисления пособия --------------------------------------
(вид пособия)
Триголосовой Наталии Викторовне
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
---------------------------------------------------------------------------
¦ 400520 ¦ Россия ¦ Волгоград ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦Волгоград¦ Ленина ¦ 158 ¦ - ¦ 258 ¦
----------+-------------------------------------+-----+--------+-----------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
385-654-753 01
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
Общество с ограниченной ответственностью "Зима"
1) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Филиал N 1 ГУ-ВРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
3400103355
регистрационный номер страхователя ------------------/----------------;
34011
код подчиненности ------------------;
3444120778 344001005
ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1 :
28 марта 2011 01 июля 2012
с ---------- ---- г. по --------- ---- г.;
Общество с ограниченной ответственностью "Осень"
2) -------------------------------------------------------------------;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Филиал N 1 ГУ-ВРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
3400155355
регистрационный номер страхователя -----------------/-----------------;
34012
код подчиненности -----------------;
3444130878 344009585
ИНН/КПП ----------------------------/---------------------------------;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1 :
25 сентября 2010 27 марта 2011
с ------------- ---- г. по ---------- ---- г.;
3) ___________________________________________________________________;
(наименование организации (обособленного подразделения)/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
код подчиненности ____________;
ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого
застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1 :
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.
Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор Смирнов Ф.Э. Смирнов
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность 2 ) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер Михальская Е.С. Михальская
--------------------------- ----------------- -----------------------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
20.08.2012
---------------------------
(дата)
Место печати
страхователя
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
2 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник - "Новая бухгалтерия", 2012, № 9