Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по восстановлению действия патента на изобретение, полезную модель или промышленный образец)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ*

ВХОДЯЩИЙ N*

ХОДАТАЙСТВО

о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по восстановлению действия патента на изобретение, полезную модель или промышленный образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

(Роспатент)

Бережковская наб., 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за

(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и (или) номер подпункта и номер приложения к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948) (далее - Положение о пошлинах)

по патенту N

на изобретение

на полезную модель

на промышленный образец

средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):

в размере

руб. по платежному документу

от

N

.

Указанная сумма ранее была уплачена

по заявке N

по патенту N

по свидетельству N

по заявлению о переходе

(предоставлении) права N

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, географического указания или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

за

(указать наименование юридически значимого действия, за которое была уплачена пошлина)

Пошлина по подпункту

приложения N 1 или

приложения N 2 к Положению

о пошлинах уплачена.

Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица:

ИНН:

(идентификаторы указываются в одном из двух

КПП:

сочетаний)

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

ИНН:

ИНН или его аналог в иностранном

СНИЛС:

государстве (если имеется):

вид, серия и номер документа,

удостоверяющего личность плательщика:

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

Гражданство (по общероссийскому классификатору

стран мира):

Без гражданства

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, или его копия не прилагается к настоящему ходатайству)

Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам), адрес места жительства или адрес места нахождения)

Идентификаторы заявителя:

Для юридического лица:

ИНН:

КПП:

ОГРН:

Для физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Адрес для переписки:

Телефон, адрес электронной почты (при наличии):

Представитель заявителя (лицо, назначенное заявителем и уполномоченное для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий по восстановлению действия патента на изобретение, полезную модель или промышленный образец или являющегося таковым в силу закона):

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя, адрес места жительства или адрес места нахождения)

патентный поверенный регистрационный N

законный представитель

иной представитель

Срок представительства

(если к ходатайству прилагается доверенность, срок может не указываться)

Перечень прилагаемых документов:

Количество экз.

Количество листов

копия платежного документа от

N

(представляется по инициативе заявителя)

копия документа, подтверждающего правопреемство

доверенность, удостоверяющая полномочия представителя

другой документ

(указать наименование документа)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и Федеральное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.

Подпись

Дата

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (заявителей), или заявителя - правопреемника, или представителя заявителя - правопреемника, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).

* Заполняется Роспатентом.

При оформлении ходатайства в нем заполняются только необходимые реквизиты.