143004
Приложение N 6
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545,
от 27.07.2007 N 993, от 07.12.2012 N 1608, от 04.08.2016 N 395,
от 03.09.2017 N 410, от 01.07.2021 N 385)
|
|
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
|
|
|
|
|
|
|
Место
|
|
для
|
|
фотографии 1
|
|
|
М.П. 2
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Наличие гражданства иностранного государства
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его
номер, дата и место выдачи;
при отсутствии иностранного гражданства - подтверждение возможности его приобретения)
5. Место жительства
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении 4
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество
10. Число, месяц, год и место рождения
11. Гражданство
12. Семейное положение
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество
14. Число, месяц, год и место рождения
15. Гражданство
16. Место жительства
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя 11
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись другого родителя (усыновителя), дата) 5
|
|
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
|
на основании
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
|
|
|
(статья, часть, пункт)
|
|
|
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) 6.
|
|
|
|
|
|
(специальное звание 7, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,
|
|
|
|
|
|
принявшего документы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)9
|
|
|
|
|
(наименование органа внутренних дел)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Сведения указываются в случае усыновления ребенка.
5 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
6 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
7 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
8 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
9 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
10 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
11 В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.