zayavlenie-o-vykhode-iz-grazhdanstva-rf-litsa
Приложение N 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ
от 31.12.2003 N 1545)
_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌───────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии │
│ <1> │
М.П. <2> │ │
└───────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в
упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Одновременно со мной прошу├────────────────────────────────────┤
│разрешить выход из гражданства├────────────────────────────────────┤
│Российской Федерации моим├────────────────────────────────────┤
│несовершеннолетним детям (сын,├────────────────────────────────────┤
│дочь, фамилия, имя, отчество,├────────────────────────────────────┤
│дата и место рождения,├────────────────────────────────────┤
│гражданство) │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Сведения о другом родителе├────────────────────────────────────┤
│указанных детей (фамилия, имя,├────────────────────────────────────┤
│отчество, место жительства,├────────────────────────────────────┤
│гражданство, если имеет│ │
│гражданство Российской│ │
│Федерации, то указать,│ │
│сохраняет ли его) │ │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
______________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия _____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
______________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
(номер диплома, дата
______________________________________________________________________
и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
Дата (месяц и год)
|
Место работы и должность
|
Адрес места
работы
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации _________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _________________________________
(военнообязанный,
______________________________________________________________________
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,
где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу ______________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда _______________________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство
(иные гражданства) ___________________________________________________
(если да, указать, какое, когда
______________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату
______________________________________________________________________
и место выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение
______________________________________________________________________
возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ______________
______________________________________________________________________
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,
______________________________________________________________________
когда, куда и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской
Федерации (в соответствии с представленным документом) _______________
______________________________________________________________________
16. Адрес места жительства, телефон __________________________________
______________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ____________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из
гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│
│ (дата) │
│______________________ Федерального закона "О гражданстве│
│(статья, часть, пункт) │
│Российской Федерации". │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>. │
│________________________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица │
│ дипломатического представительства │
│________________________________________________________________│
│ или консульского учреждения Российской Федерации) │
│ │
│ ___________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М.П. <5> │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
<5> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.