Заявление о приемке ремонтно строительных работ по переустройству и или перепланировке и или иных

Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении городского поселения Руза Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 6 к Административному регламенту администрации городского поселения Руза по предоставлению муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

                                        В приемочную комиссию

                                      по приемке в эксплуатацию помещений

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРИЕМКЕ РЕМОНТНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ РАБОТ ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ

               И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ И (ИЛИ) ИНЫХ РАБОТ

                В ПЕРЕВОДИМОМ ЖИЛОМ (НЕЖИЛОМ) ПОМЕЩЕНИИ

от ________________________________________________________________________

      (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо

___________________________________________________________________________

    собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

___________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

___________________________________________________________________________

         либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

___________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

                                       (указывается полный адрес:

                                       субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

  Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  (нежилого)  переводимого  помещения,  выполненные в

соответствии с проектом, разработанным ____________________, и на основании

решения администрации городского поселения Руза от _____________ N ________

  Ремонтно-строительные работы выполнены:

___________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

___________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

  Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ________________________ Окончание работ _____________________

  К заявлению прилагаются следующие документы:

  1) акт  установленной  формы,  подписанный  заказчиком  и  исполнителем

в  присутствии  представителя  авторского  надзора  при  проведении скрытых

ремонтно-строительных работ, на ________ листах;

  2) технический  паспорт  переустроенного  и   (или)  перепланированного

жилого помещения на __________ листах;

  3) справка   о   техническом   обследовании   переустроенного  и  (или)

перепланированного жилого помещения на __________ листах;

  4) заключение  государственного  санитарно-эпидемиологического  надзора

на ___ листах;

  5) заключение государственного пожарного надзора на _______ листах;

  6) проект в подлиннике.

  Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________  ______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________

Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__ г. N ___________

Расписку получил: "__" _________ 20__ г.

                                                 ________________________

                                                   (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

______________________________________                   __________________

     принявшего заявление)                                  (подпись)