zayavlenie-o-priznanii-grazhdan
Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации г. Троицка по исполнению муниципальной услуги
о признании граждан, проживающих в городе Троицке,
малоимущими в целях принятия их на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
ЗАЯВЛЕНИЕ
Главе города Троицка Сидневу В.В.
от ________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Паспорт: серия ______ N _______ кем выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам
социального найма.
1. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
1. Ф.И.О.
члена семьи
|
Родственные отношения с
заявителем
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
Отношение к
работе, учебе
|
|
|
|
|
Паспортные
данные
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
2. Ф.И.О.
члена семьи
|
Родственные отношения с
заявителем
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
Отношение к
работе, учебе
|
|
|
|
|
Паспортные
данные
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
3. Ф.И.О.
члена семьи
|
Родственные отношения с
заявителем
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
Отношение к
работе, учебе
|
|
|
|
|
Паспортные
данные
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
4. Ф.И.О.
члена семьи
|
Родственные отношения с
заявителем
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
Отношение к
работе, учебе
|
|
|
|
|
Паспортные
данные
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
5. Ф.И.О.
члена семьи
|
Родственные отношения с
заявителем
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
Отношение к
работе, учебе
|
|
|
|
|
Паспортные
данные
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Место рождения
|
|
Дата рождения
|
|
|
Кем выдан
|
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества
прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности,
предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений.
Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем
видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к
малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении,
ознакомлены.
Дата __________________ Подпись заявителя _________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
(подпись
специалиста
администрации)
2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ
Сообщаю, что за один последний календарный год (с _____________________
по _______________________) моя семья имела следующий доход:
N
п/п
|
Виды полученного дохода
|
Кем
получен
доход
|
Сумма
дохода
(руб.,
коп.)
|
Название, номер
и дата документа,
на основании
которого указан
доход
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Доходы, полученные в связи
с трудовой деятельностью
(все виды заработной платы,
денежного вознаграждения,
содержания и дополнительного
вознаграждения) по всем местам
работы.
Указываются начисленные суммы
после вычета налогов и сборов
в соответствии
с законодательством Российской
Федерации
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
2.
|
Денежное довольствие и иные
выплаты военнослужащим
и приравненным к ним лицам
|
|
|
|
|
Социальные выплаты
|
3.
|
Пенсии
|
|
|
|
4.
|
Стипендии
|
|
|
|
5.
|
Пособие по безработице и другие
выплаты безработным
|
|
|
|
6.
|
Ежемесячное пособие на ребенка
|
|
|
|
7.
|
Иные социальные выплаты
|
|
|
|
|
Другие выплаты
|
8.
|
Алименты
|
|
|
|
9.
|
Оплата работ по договорам,
заключенным в соответствии
с гражданским законодательством
|
|
|
|
10.
|
Доходы от предпринимательской
деятельности, в том числе без
образования юридического лица
|
|
|
|
11.
|
Доходы по акциям, дивиденды,
выплаты по долевым паям и т.п.
|
|
|
|
12.
|
Доходы от сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества,
принадлежащего на праве
собственности
|
|
|
|
13.
|
Проценты по вкладам
|
|
|
|
14.
|
Другие доходы (указать, какие)
|
|
|
|
|
Итого
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ____________________________________________ руб. ___________ коп.,
удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу
___________________________________________________________________________
которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата __________________
Подпись заявителя _______________
Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________
3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ
3.1. ЖИЛЫЕ ДОМА, КВАРТИРЫ, ДАЧИ, ГАРАЖИ,
ИНЫЕ СТРОЕНИЯ И СООРУЖЕНИЯ
N
п/п
|
Наименование и
местонахождение
имущества
|
Стоимость
|
Документ,
подтверждающий право
собственности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. ЗЕМЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ
N
п/п
|
Местонахождение,
площадь
|
Стоимость
|
Документ,
подтверждающий право
собственности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
N
п/п
|
Наименование
имущества
|
Стоимость
|
Документ,
подтверждающий право
собственности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________