zayavlenie-o-priznanii-grazhdan
Решение Совета депутатов городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 26.05.2010 N 279/67, утвердившее данную форму, вступает в силу с момента его опубликования.
Приложение N 4
к Решению Совета депутатов
городского поселения Волоколамск
Московской области
от 26 мая 2010 г. N 279/67
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
Главе городского поселения Волоколамск
______________________________________
от _____________________________________,
дата рождения ______________________________________
Паспорт: серия __________ N ______________ кем выдан
___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________
адрес регистрации по месту жительства,
___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________
Телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма.
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
Фамилия, имя,
отчество члена семьи
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
Место рождения
|
|
|
|
|
Паспортные данные
|
|
|
|
|
Родственные отношения
с заявителем
|
|
|
|
|
Адрес регистрации по
месту жительства
|
|
|
|
|
Отношение к работе,
учебе
|
|
|
|
|
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата ____________________________ Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены.
_______________________
(подпись, Ф.И.О.)
_______________________
(дата)