Заявление о переустройстве и или перепланировке жилого помещения в городском поселении шаховская

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения в городском поселении Шаховская Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                                                 В администрацию городского

                                               поселения Шаховская

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

___________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

___________________________________________________________________________

         либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

___________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического

лица   указываются   фамилия,   имя,   отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

  Для  юридических лиц указываются  наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________

                                        (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

___________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________

                                          (права собственности, договора

__________________________________________________________________________,

               найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20___ г.

по "___" _____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________________________

по _________________________ часов в ____________________ дни.

  Обязуюсь:

  осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

  обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

  осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

  Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______ ______ г. N ______:

--------------------------------------------------------------------------

¦N  ¦Фамилия, имя, отчество  ¦Документ,              ¦Подпись¦Отметка о   ¦

¦п/п¦                        ¦удостоверяющий личность¦<1>    ¦нотариальном¦

¦   ¦                        ¦(серия, номер, кем     ¦       ¦заверении   ¦

¦   ¦                        ¦и когда выдан)         ¦       ¦подписей лиц¦

+---+------------------------+-----------------------+-------+------------+

¦ 1 ¦           2            ¦           3           ¦   4   ¦     5      ¦

+---+------------------------+-----------------------+-------+------------+

¦   ¦                        ¦                       ¦       ¦            ¦

+---+------------------------+-----------------------+-------+------------+

¦   ¦                        ¦                       ¦       ¦            ¦

+---+------------------------+-----------------------+-------+------------+

¦   ¦                        ¦                       ¦       ¦            ¦

---+------------------------+-----------------------+-------+-------------

  --------------------------------

  <1>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

  К заявлению прилагаются следующие документы:

  1) ____________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_____________________________________________________ на __________ листах;

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                 заверенная копия)

  2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

  3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на __________ листах;

  4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или

дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на __________ листах;

  5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на __________ листах (при необходимости);

  6) иные документы: ____________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <2>:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  --------------------------------

  <2>  При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -

собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления N ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N _________

Расписку получил "___" __________ 20__ г. _________________________________

                                               (подпись заявителя)

________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного

________________________________________   ________________________________

    лица, принявшего заявление)                     (подпись)