Форма заявления о переустройстве и или перепланировке нежилого помещения на территории городского

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории городского поселения Наро-Фоминск Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Положению о порядке согласования переустройства и (или) перепланировки жилых (нежилых) помещений, расположенных на территории городского поселения Наро-Фоминск

                                   ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ

                          НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

            В _____________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления

                      муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

      От _______________________________________________________

            (указывается арендатор, либо собственник нежилого

             помещения, либо собственники нежилого помещения,

           находящегося в общей собственности двух и более лиц,

          в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

           не уполномочен в установленном порядке представлять

                             их интересы)

  Примечание:

  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона.

  Для представителя физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.

  Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с   указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

  Место нахождения нежилого помещения: __________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: Московская обл., наименование населенного

                 пункта, улица, дом, корпус, строение)

  Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________

___________________________________________________________________________

  Прошу разрешить _______________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

  нежилого помещения,

  занимаемого на основании _____________________________________________,

                            (права собственности, права хозяйственного

                              ведения, права оперативного управления,

                                 договора аренды - нужное указать)

  согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения.

  Срок производства ремонтно-строительных работ:

  с "__" ___________ 20___ г. по "___" ______ 20___ г.

  Режим производства ремонтно-строительных работ:

  с "__" ___________ по ________ часов в ______ дни.

  Обязуюсь:

  осуществить ремонтно-строительные работы   в  соответствии  с  проектом

(проектной  документацией);

  обеспечить свободный доступ к месту проведения    ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления городского   поселения

Наро-Фоминск либо уполномоченного   им   органа   (должностного лица)   для

проверки хода работ;

  осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

  К заявлению прилагаются следующие документы:

  1) ____________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

          переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

           (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на ________ листах;

  2) проект      (проектная документация)      переустройства   и   (или)

перепланировки нежилого помещения на ___________ листах;

  3) технический паспорт переустраиваемого   и (или)     перепланируемого

нежилого помещения на _________ листах;

  4) заключение органа по охране памятников    архитектуры,   истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства  и (или)   перепланировки

нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое  помещение

или здание, в котором   оно находится,   является памятником   архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

  5) иные документы: __________ (доверенности, выписки из уставов и др.).

  Подписи лиц, подавших заявление <*>:

  "__" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  --------------------------------

  <*> При  пользовании  нежилым помещением на основании договора аренды -

арендатором, при пользовании  нежилым  помещением на праве  собственности -

собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

  Документы представлены на приеме "__" _____________ 20__ г.

  Входящий номер регистрации заявления _________

  Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20__ г. N ________

  Расписку получил "__" _________ 20__ г. _______________________________

                                               (подпись заявителя)

__________          _______________________________________________________

(подпись)               (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)