blanki-zdravoohranenie-Reestr_okazannoj_medicinskoj_pomoschi_poliklinika_zastrahovannym_grazhdanam_na_territorii_Moskovskoj
Реестр оказанной медицинской помощи (поликлиника) застрахованным гражданам на территории Московской области
________________________________________________________________________________
Приложение N 6 к Приказу МОФОМС от 8 января 2002 г. N 4
РЕЕСТР ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПОЛИКЛИНИКА) В _____________________________________________ (наименование ЛПУ)
Регион страхования (проживания) застрахованных
с _______ по ________ г.
Реестр медицинской помощи (дневные стационары):
----------------------------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Нормативная ¦Суммарная ¦Суммарная¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦отделения¦диагнозов ¦койко-дней¦койко-дня ¦повышающий ¦длительность ¦стоимость с ¦стоимость¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦ ¦по МКБ 10 ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦пребывания ¦учетом ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормативной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительности¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в баллах) ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+---------+
¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+---------+----------+----------+----------+-------------+-------------+------------+----------
Реестр медицинской помощи (стационары на дому):
----------------------------------------------------------T-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦стоимость ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦(в баллах)¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+----------+-----------
Реестр амбулаторно-поликлинической помощи (включая стоматологическую):
----------------------------------------------------------T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол¦Дата начала ¦Дата окончания¦Профиль ¦Коды ¦Количество¦Тариф 1 ¦Коэффициент, ¦Суммарная ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦лечения ¦лечения ¦медицинской¦диагнозов¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦стоимость ¦стоимость с ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обследования, ¦(обследования,¦помощи ¦по МКБ ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу тарифов¦(в баллах)¦учетом ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультации) ¦консультации) ¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦понижающего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на превышение¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(в руб.) ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+-------------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------+--------+------------+--------+--------+---+---------------+--------------+-----------+---------+----------+----------+-------------+----------+--------------
--------------------------------------
¦Понижающий коэффициент на превышение¦
¦оплачиваемого объема _______________¦
+------------------------------------+
¦Полный денежный эквивалент тарифной ¦
¦единицы (одного балла) (руб., коп.) ¦
--------------------------------------
Реестр стоматологических услуг (приложение к реестру амбулаторно-поликлинической помощи):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, ¦Серия и ¦Наименование¦Домашний¦Дата ¦Пол ¦Дата ¦Код ¦Наименование¦Коды ¦Количество услуг ¦Тариф 1 ¦Суммарная ¦
¦п/п¦имя, ¦номер ¦СМО ¦адрес ¦рождения¦ ¦оказания¦услуги¦услуги ¦диагнозов +-----------------+посещения ¦стоимость ¦
¦ ¦отчество ¦полиса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦по МКБ-10 ¦ед. ¦в посещениях¦(в баллах) ¦(в баллах)¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+--------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+----------+
¦Итого по реестру I ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
----------------------+------------+--------+--------+----+--------+------+------------+-----------+----+------------+-----------+-----------
М.П. ЛПУ Руководитель медицинского ______ Гл. бухгалтер ЛПУ ____
учреждения
М.П. СМО Руководитель СМО _______________ Гл. бухгалтер СМО ____