Номер
вклад-
чика
по ре-
естру
обяза-
тельств
|
Ф.И.О.
|
Адрес ре-
гистра-
ции, для
почтовых
уведомле-
ний, те-
лефон,
электрон-
ная почта
|
Код вида
и рекви-
зиты до-
кумента,
удостове-
ряющего
личность
|
Обязательства банка
|
Встречные требования
|
Сумма обя-
зательств
по вкладам
за вычетом
суммы
встречных
требований
|
Сумма,
подлежа-
щая
страхо-
вому
возме-
щению
|
Номер
докумен-
та, на
основа-
нии ко-
торого
принят
вклад
|
Дата до-
кумента,
на осно-
вании
которого
принят
вклад
|
Порядко-
вый но-
мер фи-
лиала,
заклю-
чившего
договор
|
Номер
лицевого
счета
для уче-
та обя-
за-
тельств
|
Сумма в
валюте
обяза-
тельств
|
Сумма в
рублях
по курсу
Банка
России
|
Номер до-
кумента,
на осно-
вании
которого
возникло
требова-
ние
|
Дата до-
кумента,
на осно-
вании
которого
возникло
требова-
ние
|
Порядко-
вый но-
мер фи-
лиала,
заклю-
чившего
договор
|
Номер
лицево-
го сче-
та для
учета
встреч-
ных
требо-
ваний
|
Сумма в
валюте
требо-
вания
|
Сумма по
встречным
требова-
ниям в
рублях по
курсу
Банка
России
|