Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (стационар)

N 
п/п

Фамилия,
имя,   
отчество

Серия и
номер  
полиса 

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата начала  
лечения      
(обследования,
консультации)

Дата окончания
лечения      
(обследования,
консультации)

Профиль 
отделения

Коды    
диагнозов
по МКБ  

Результат
лечения  

Количество
койко-дней

Тариф 1 
койко-дня

Суммарная    
стоимость по 
единым тарифам
(в баллах),  
гр. 15 =     
гр. 13 x     
гр. 14       

Нормативная 
длительность
пребывания  
больного    
(дней)      

Суммарная    
стоимость по 
единым тарифам
с учетом норм.
длит-ти      
пребывания   
больного     
(в баллах)   

Суммарная    
стоимость по 
единым тарифам
с учетом норм.
длит-ти      
пребывания   
больного     
(в руб.)     

1

2   

3   

4     

5   

6   

7

8      

9      

10   

11   

12   

13   

14   

15     

16     

17     

18     

Итого по реестру    

X     

X   

X   

X

X      

X      

X   

X   

X    

X   

X     

N 
п/п

Фамилия,
имя,   
отчество

Серия и
номер  
полиса 

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата начала  
лечения      
(обследования,
консультации)

Дата окончания
лечения      
(обследования,
консультации)

Профиль 
отделения
(койки) 

Коды    
диагнозов
по МКБ  

Результат
лечения  

Количество
койко-дней

Тариф 1 
койко-дня

Суммарная    
стоимость по 
единым тарифам
(в баллах),  
гр. 15 =     
гр. 13 x     
гр. 14       

Суммарная       
стоимость по    
единым тарифам  
(в руб.)        

1

2   

3   

4     

5   

6   

7

8      

9      

10   

11   

12   

13   

14   

15     

16       

Итого по реестру    

X     

X   

X   

X

X      

X      

X   

X   

X    

X