Реестр оказанной межрегиональной помощи, межтерриториальной помощи и помощи, оказанной в специализированных отделениях областного уровня оказания медицинской помощи (поликлиника)

N 
п/п

Фамилия,
имя,    
отчество

Серия и
номер  
полиса,
паспорт

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата начала   
лечения       
(обследования,
консультации) 

Дата окончания
лечения      
(обследования,
консультации)
окончания    

Профиль 
отделения

Коды     
диагнозов
по МКБ 10

Количество
койко-дней
(ед.)    

Тариф 1  
койко-дня
(в баллах)

Коэффициент,
повышающий  
шкалу тарифов

Нормативная 
длительность
пребывания  
(дней)      

Суммарная  
стоимость с
учетом     
нормативной
длительности
(в баллах) 

Суммарная
стоимость
(в руб.)

1

2   

3   

4     

5   

6   

7

8      

9      

10   

11   

12   

13   

14     

15     

16    

17   

Итого по
реестру 

X   

X     

X   

X   

X

X      

X      

X   

X    

X    

X     

X     

N 
п/п

Фамилия,
имя,    
отчество

Серия и
номер  
полиса,
паспорт

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата начала   
лечения       
(обследования,
консультации) 

Дата окончания
лечения      
(обследования,
консультации)
окончания    

Профиль   
медицинской
помощи    

Коды     
диагнозов
по МКБ 10

Количество
посещений
(ед.)    

Тариф 1  
посещения
(в баллах)

Суммарная 
стоимость 
(в баллах)

Суммарная
стоимость
(в руб.)

1

2   

3   

4     

5   

6   

7

8      

9      

10    

11   

12   

13   

14    

15   

Итого по
реестру 

X     

X   

X   

X

X      

X      

X    

X    

X    

N 
п/п

Фамилия,
имя,    
отчество

Серия и
номер  
полиса,
паспорт

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата начала   
лечения       
(обследования,
консультации) 

Дата окончания
лечения      
(обследования,
консультации)
окончания    

Профиль   
медицинской
помощи    

Коды     
диагнозов
по МКБ 10

Количество
посещений
(ед.)    

Тариф 1  
посещения
(в баллах)

Коэффициент,
повышающий 
шкалу      
тарифов    

Суммарная   
стоимость   
(в баллах)  

Суммарная
стоимость
(в руб.)

1

2   

3   

4     

5   

6   

7

8      

9      

10    

11   

12   

13   

14    

15     

16   

Итого по
реестру 

X     

X   

X   

X

X      

X      

X    

X    

X    

X     

N 
п/п

Фамилия,
имя,    
отчество

Серия и
номер  
полиса,
паспорт

Наименование
СМО        

Домашний
адрес  

Дата   
рождения

Пол

Дата   
оказания
услуги 

Код  
услуги

Наименование
услуги     

Коды     
диагнозов
по МКБ-10

Количество    
услуг         

Тариф 1  
посещения
(в баллах)

Суммарная
стоимость
(в баллах)

ед.

в         
посещениях

1

2   

3   

4     

5   

6   

7 

8   

9  

10    

11   

12

13    

14   

15   

Итого по реестру I   

X     

X   

X   

X 

X   

X  

X     

X    

X