blanki-zdravoohranenie-Napravlenie_na_laboratornoe_virusologicheskoe_issledovanie_prob_fekalij_ot_bolnogo_poliomielitom_ost
Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом
________________________________________________________________________________
Приложение 5 к Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 N 107
Направление на лабораторное (вирусологическое)
исследование проб фекалий от больного полиомиелитом,
острым вялым параличом
---------------------------------------------------------------------------
¦ Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. больного ¦ ¦Эпид. N ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Адрес ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Район ¦ ¦Субъект ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ День ¦ Месяц ¦ Год ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата рождения <*> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата начала ¦ ¦ ¦ ¦
¦паралича ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата взятия первого¦ ¦ ¦ ¦
¦образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата взятия второго¦ ¦ ¦ ¦
¦образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата отправки ¦ ¦ ¦ ¦
¦первого образца ¦ ¦ ¦ ¦
¦фекалий ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата отправки ¦ ¦ ¦ ¦
¦второго образца ¦ ¦ ¦ ¦
¦фекалий <**> ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Сведения о прививках: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) ¦
¦указать даты, серии ОПВ: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата последней прививки ОПВ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Предварительный клинический диагноз: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Образцы направлены: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Название учреждения, отправившего ¦ ¦
¦образцы ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Ф.И.О., должность лица, отправившего¦ ¦
¦материал ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Факс ¦ ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦E-mail ¦ ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦По адресу ¦ ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Тел. N ¦ ¦
-----------------+--------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
<**> Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый
образец отдельно.
--------------------------------------------------------------------------
¦ Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. ¦
¦ Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ¦
¦ ответственному за полиомиелит на территории и отправителю ¦
¦ материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦День/Месяц/Год ¦ ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Дата поступления в лабораторию ¦ ¦
¦первого образца ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата поступления в лабораторию ¦ ¦
¦второго образца ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Состояние ¦ Хор ¦ Плохое ¦ Неизв. ¦
¦первого образца ¦ ¦ ¦ ¦
¦при поступлении ¦ ¦ ¦ ¦
¦в лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Состояние ¦ Хор ¦ Плохое ¦ Неизв. ¦
¦второго образца ¦ ¦ ¦ ¦
¦при поступлении ¦ ¦ ¦ ¦
¦в лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Результаты исследования первого ¦ День/Месяц/Год ¦
¦образца направлены должностному ¦ ¦
¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦ ¦
¦на территории ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 1 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 2 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 3 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Не полио ¦ Да ¦ Нет ¦ Не исслед. ¦
¦энтеровирусы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Результаты исследования второго ¦ День/Месяц/Год ¦
¦образца направлены должностному ¦ ¦
¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦ ¦
¦на тер-рии ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 1 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 2 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦ Да, ¦ Да, в ¦ Смесь ¦ Нет ¦Не иссл.¦
¦тип 3 ¦ ¦ вакц. ¦ работе ¦ <***> ¦ ¦ ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Не полио ¦ Да ¦ Нет ¦ Не иссл. ¦
¦энтеровирусы ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Подпись вирусолога ¦ ¦
------------------------------------+-------------------------------------
--------------------------------
<*> Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не
протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то,
что обратная "холодовая цепь".
<**> Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
<***> Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и
того же типа.
Врач вирусолог ________________________________
(указать учреждение)
Ф.И.О. (подпись)