Приложение 4

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 28 апреля 2007 г. N 195

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ

РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА

ГОРОДА МОСКВЫ

Наименование учреждения, адрес.

Дата "___" _________________ 200__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Серия _____________________________ N паспорта ________________

4. Фамилия, имя, отчество мужа ___________________________________

5. Адрес _________________________________________________________

6. Телефон _______________________________________________________

7. Профессия, должность __________________________________________

8. Под    наблюдением     лечебно-профилактического     учреждения

с __________________ 200__ г.

9. Данные анамнеза: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Диагноз: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Данные обследования:

- ультразвуковое исследование органов малого таза (заключение);

- группа крови, резус-фактор;

- клинический анализ крови;

- время свертываемости;

- анализы крови на сифилис;

  - ВИЧ;

  - гепатиты B и C;

- анализ крови на ФСГ;

  - ЛГ;

  - эстрадиол;

  - пролактин;

  - тестостерон;

  - кортизол;

  - ТТГ

(анализы крови на гормоны в 1 фазу цикла);

- исследование на флору из уретры и цервикального канала

влагалища;

- цитологическое исследование мазков шейки матки;

- исследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз,

уреаплазмоз, микоплазмоз);

- обследование на внутриутробную инфекцию:

  - антитела IgG и IgM к вирусу простого герпеса типов 1 и 2;

  - цитомегаловирусу;

  - краснухе;

  - токсоплазмозу;

- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности

вынашивания беременности  ________________________________________

                            (учитывая данные врачей-специалистов,

_________________________________________________________________;

               флюорографии органов грудной клетки)

- заключение из наркологического диспансера по месту жительства об

отсутствии  противопоказаний  к  лечению  бесплодия  и вынашиванию

беременности

_________________________________________________________________;

- заключение   из  психоневрологического   диспансера  по  месту

жительства  об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и

вынашиванию беременности

__________________________________________________________________

Для мужчины:

- спермограмма __________________________________________________;

- MAR-тест ______________________________________________________;

_________________________________________________________________;

- группа крови, резус-фактор;

- анализы крови на сифилис;

- ВИЧ;

- гепатиты B и C.

При мужском факторе бесплодия консультация андролога _____________

__________________________________________________________________

Место печати          Лечащий врач _______________________________

(круглая печать ЛПУ)

                      Заведующий женской консультацией ___________

                      Главный врач ЛПУ ___________________________

                      Окружной акушер-гинеколог __________________

                                      (дата "__" ________ 200_ г.)

Начальник отдела организации

медицинской помощи матерям

И.И. Калиновская