Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет

Направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы

________________________________________________________________________________



Приложение 4 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 28 апреля 2007 г. N 195

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА МОСКВЫ



Наименование учреждения, адрес.

Дата "___" _________________ 200__ г.

. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

. Дата рождения _________________________________________________

. Серия _____________________________ N паспорта ________________

. Фамилия, имя, отчество мужа ___________________________________

. Адрес _________________________________________________________

. Телефон _______________________________________________________

. Профессия, должность __________________________________________

. Под    наблюдением     лечебно-профилактического     учреждения

с __________________ 200__ г.

. Данные анамнеза: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

. Диагноз: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

. Данные обследования:

ультразвуковое исследование органов малого таза (заключение);

группа крови, резус-фактор;

клинический анализ крови;

время свертываемости;

анализы крови на сифилис;

- ВИЧ;

- гепатиты B и C;

анализ крови на ФСГ;

- ЛГ;

- эстрадиол;

- пролактин;

- тестостерон;

- кортизол;

- ТТГ

(анализы крови на гормоны в 1 фазу цикла);

исследование на флору из уретры и цервикального канала

влагалища;

цитологическое исследование мазков шейки матки;

исследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз,

уреаплазмоз, микоплазмоз);

обследование на внутриутробную инфекцию:

- антитела IgG и IgM к вирусу простого герпеса типов 1 и 2;

- цитомегаловирусу;

- краснухе;

- токсоплазмозу;

заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности

вынашивания беременности  ________________________________________

                          (учитывая данные врачей-специалистов,

_________________________________________________________________;

             флюорографии органов грудной клетки)

заключение из наркологического диспансера по месту жительства об

отсутствии  противопоказаний  к  лечению  бесплодия  и вынашиванию

беременности

_________________________________________________________________;

заключение   из  психоневрологического   диспансера  по  месту

жительства  об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия и

вынашиванию беременности

__________________________________________________________________

Для мужчины:

спермограмма __________________________________________________;

MAR-тест ______________________________________________________;

_________________________________________________________________;

группа крови, резус-фактор;

анализы крови на сифилис;

ВИЧ;

гепатиты B и C.

При мужском факторе бесплодия консультация андролога _____________

__________________________________________________________________

Место печати          Лечащий врач _______________________________

(круглая печать ЛПУ)

                    Заведующий женской консультацией ___________

                    Главный врач ЛПУ ___________________________

                    Окружной акушер-гинеколог __________________

                                    (дата "__" ________ 200_ г.)

Начальник отдела организации

медицинской помощи матерям

И.И. Калиновская