Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию

Раздел 1 должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы      

Ф.И.О. больного                          

Эпид. N 

Адрес                                                                   

Район                                    

Область 

День  

Месяц  

Год     

Дата рождения <*>                        

Дата начала паралича                     

Дата взятия первого образца фекалий      

Дата взятия второго образца фекалий      

Дата отправки первого образца фекалий    

Дата отправки второго образца фекалий <**>

Сведения о прививках:                                                   

Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации), 
указать даты, серии ОПВ:                                                

Дата последней прививки ОПВ                                   

Предварительный клинический диагноз:                                    

Образцы направлены:                                                     

Название учреждения, отправившего образцы          

Ф.И.О., должность лица, отправившего материал      

Телефон     

Факс        

E-mail      

По адресу   

Тел.        

<*> Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.                     
<**> Если образцы отправляются  в  разные  дни,  заполните  форму  на
каждый образец отдельно                                                 

Раздел 2. Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории.       
Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу,    
ответственному за полиомиелит на территории, и отправителю материала. 
Одна копия формы должна оставаться в лаборатории            

День/Месяц/Год          

Дата поступления в лабораторию первого образца

Дата поступления в лабораторию второго образца

Состояние первого образца
при поступлении в       
лабораторию             

Хор.        

Плохое   

Не изв. 

Состояние второго образца
при поступлении в       
лабораторию             

Хор.        

Плохое   

Не изв. 

Результаты исследования первого образца       
направлены должностному лицу, ответственному  
за полиомиелит на территории                  

День/Месяц/Год     

Изолирован полио тип 1  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе
<**> 

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Изолирован полио тип 2  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе
<**> 

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Изолирован полио тип 3  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Неполиоэнтеровирусы     

Да         

Нет    

Не исслед.

Результаты исследования второго образца       
направлены должностному лицу, ответственному  
за полиомиелит на территории                  

День/Месяц/Год     

Изолирован полио тип 1  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Изолирован полио тип 2  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Изолирован полио тип 3  

Да, дикий

Да, вакц.

Да, в
работе

Смесь
<***>

Нет 

Не  
иссл.

Неполиоэнтеровирусы     

Да         

Нет    

Не иссл. 

Подпись вирусолога                            

<*> Критерии "хорошего" состояния  образцов:  достаточный  объем,  не
протекают и невысохшие, индикатор или  наличие  льда указывают на то, что
обратная "холодовая цепь".                                              
<**> Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.   
<***> Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов  одного  и
того же типа