Направление на консультацию, госпитализацию пациенток в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 мая 2007 г. N 151
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПАЦИЕНТОК В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НИИ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ 101000, Г. МОСКВА, УЛ. ПОКРОВКА, Д. 22А, ТЕЛ. 624-50-12
Название ЛПУ Московской области, направляющего пациентку _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст пациентки ________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации _____________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис (N, серия, название страховой компании) __________
__________________________________________________________________
Основной диагноз _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез, сведения о проведенном лечении, результаты
обследования
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель консультации в КДО МОНИИАГ __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)
Лечащий врач ___________________________________________ (подпись)
"___" ________________ 200__ г. М.П.
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.05.2007 № 151