karta
Приложение N 3
к Приказу Минздрава РФ
от 28 сентября 1993 г. N 227
┌──────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┐
│Код учреждения по ОКПО│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Министерство здравоохранения РФ│ Медицинская документация
------------------------------- │2 О форма N 302-1/у-93
Наименование учреждения │Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────
КАРТА ВЫБЫТИЯ
ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────────┐
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ │ N │ Фрагмент 1 │
│стр. ├────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Фамилия │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Имя │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отчество │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Национальность │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата рождения │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Пол: мужской (1), женский (2) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата поступления в дом ребенка │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
СОЦИАЛЬНОЕ УСТРОЙСТВО │ N │ Фрагмент 2 │
│ стро-├────────────────┘
│ ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Ребенок выбыл: в другой дом ребенка (1), в │ │
детский дом системы образования (2), в детский │ │
дом - интернат системы соцзащиты населения (3); │ │
усыновление, в т. ч. международное (4), │ │
опекунство (5), │ │
(6), возврат в семью (7), в семейный детский дом│ │
(8), в приемную семью (9), другое* (10) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Выбыл в связи со смертью (из числа выбывших │ 2 │
детей строки 1 пункта 10) по причине (диагноз по│ │
МКБ) ├──────┼─────────────────
│ 3 │
├──────┼─────────────────
│ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Умер в стационаре (1), в доме ребенка (2) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия, телефон исполнителя