148041
|
Учётная форма № 110/у
|
ГУЗ "БЕЛЬСКАЯ ЦРБ"
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________
(адрес, телефон)
|
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 2 декабря 2009г. № 942
|
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи № 768
15 февраля 2021 г
1. Номер фельдшера по приему вызова
|
Фельдшер 1
|
2. Номер станции (подстанции), отделения
|
|
3. Номер бригады скорой медицинской помощи
|
2
|
4. Время (часы, минуты):
|
15.02.2021 08:29:59
|
приема вызова
|
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи
|
выезда на вызов
|
прибытия на место вызова
|
начало
транспор-тировки больного
|
прибытия в медицинскую организацию
|
окончания
вызова
|
возвращения на станцию
(подстанцию, отделение)
|
затраченное на выполнения вызова
|
15.02.2021 08:29:59
|
15.02.2021 08:32:00
|
15.02.2021 08:34:00
|
15.02.2021 08:39:59
|
15.02.2021 09:00:00
|
. . : :
|
15.02.2021 09:00:00
|
15.02.2021 09:00:00
|
30,0 м.
|
5. Адрес вызова:
|
|
6. Сведения о больном:
|
Меленьтьево г, Луговая Ул, д.225
|
|
ФИО:
|
Сысоева Ирина Викторовна
|
|
|
возраст:
|
74
|
подъезд
|
|
код подъезда
|
|
этаж
|
|
|
пол:
|
Ж
|
7. Кто вызвал
|
Дочь
|
№ телефона вызывающего
|
|
Место работы
|
пенсионер
|
8. Фельдшер, принявший вызов
|
Фельдшер 1
|
Серия и номер документа
|
|
|
9. Фельдшер, передавший вызов
|
Фельдшер 1
|
10. Место регистрации больного
|
Житель города
|
11. Социальное положение больного
|
пенсионер
|
12. Повод к вызову:
|
Острое (внезапное) обостр
|
13. Вызов
|
Первичный
|
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
|
по телефону
|
15. Причины выезда с опозданием:
|
|
16. Состав бригады скорой медицинской помощи:
|
врач, фельдшер, водитель
|
17. Место вызова:
|
Квартира
|
18. Причина несчастного случая:
|
|
19. Наличие клиники опьянения:
|
Нет
|
20. Жалобы:
|
|
21. Анамнез
|
|
22. Объективные данные.
Общее состояние:
|
|
Поведение:
|
|
Сознание:
|
|
Менингеальные знаки:
|
Нет
|
Зрачки:
|
|
Анизокория:
|
Нет
|
Нистагм:
|
Нет
|
Реакция на свет:
|
Нет
|
Кожные покровы:
|
|
Акроцианоз:
|
Нет
|
Мраморность:
|
Нет
|
Отеки:
|
Нет
|
Сыпь
|
Нет
|
Дыхание:
|
|
Хрипы:
|
|
Одышка:
|
|
Органы системы кровообращения
|
|
Тоны сердца:
|
|
Шум
|
|
Пульс
|
|
Органы пищеварения
|
|
Язык:
|
|
Живот:
|
|
участвует в акте дыхания:
|
Нет
|
Симптомы раздражения брюшины:
|
Нет
|
Печень
|
не увеличена
|
Мочеиспускание
|
|
Стул
|
|
Другие симптомы
|
|
Рабочее АД
|
|
мм. рт.ст.
|
|
АД
|
|
мм. рт.ст.
|
Пульс
|
|
ударов в минуту
|
|
ЧСС
|
|
в минуту
|
ЧД
|
|
в минуту
|
|
Т
|
|
оС
|
Пульсоксиметрия
|
|
|
Глюкометрия
|
|
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)
23. Диагноз
|
Бронхит хронический
|
|
код по МКБ-10
|
|
24. Осложнения:
|
|
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
|
|
26 . Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):
Дексаметазон(1,00);натрия хлорид(1,00);Шприц инъекционный однократного применения (10 мл с иглой 0,8 мм)(1,00);Вата медицинская гигроскопическая(0,01);Спирт 70%(1,00);Перчатки медицинские нестерильные смотровые(1,00)
27. Оказанная помощь в автомобиле СМП (проведенные манипуляции и мероприятия):
28. Эффективность проведенных мероприятий:
|
|
|
|
АД
|
|
мм. рт.ст.
|
Пульс
|
|
ударов в минуту
|
|
ЧСС
|
|
в минуту
|
ЧД
|
|
в минуту
|
|
Т
|
|
оС
|
Пульсоксиметрия
|
|
|
Глюкометрия
|
|
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учётом риска возможных осложнений не получено
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
33. Больной:
нуждается в активном выезде через 0 часов;
подлежит активному посещению врачом поликлиники № ;
другое (указать) .
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
35. Результат выезда
36. Километраж выезда
37. Примечания
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки): 0
Старший врач смены _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)