Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения

Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от "__" ________ 20__ г.

  Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________

(наименование центрального компетентного            (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер ________________________________________

Кому _________________________________________

   (наименование центрального компетентного

   _________________________________________

   органа государства запрашивающей Стороны)

                          Запрос о реадмиссии

         в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола

         о порядке реализации Соглашения между Правительством

           Российской Федерации и Правительством Республики

                        Казахстан о реадмиссии

                       от "__" _________ 20__ г.

А. Персональные данные                                         ------------

                                                             ¦   Фото   ¦

. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________   ¦          ¦

____________________________________________________________   ¦          ¦

. Девичья фамилия _________________________________________   ¦          ¦

____________________________________________________________   ¦          ¦

. Дата и место рождения ___________________________________   ¦          ¦

                                                             ------------

. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)

___________________________________________________________________________

. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под

которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________

. Гражданство и язык _____________________________________________________

. Сведения  о  выданных  видах  на  жительство,  разрешениях  на временное

проживание или визах ______________________________________________________

. Семейное положение _____________________________________________________

--                 ---        ---          ---

-- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Последний адрес проживания в государстве запрашивающей Стороны

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________

___________________________________________________________________________

. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании  лица

на территории государства запрашивающей Стороны ___________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

. Состояние  здоровья   (возможные   указания  на   необходимость  особого

медицинского ухода, название инфекционной болезни и др.)

___________________________________________________________________________

. Отметка   об  особой   опасности   лица   (подозревается   в  совершении

преступления, склонность к агрессивному поведению и др.)

___________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

а) ___________________________________  __________________________________

          (вид документа)                    (дата и место выдачи)

______________________________________  __________________________________;

    (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

б) ___________________________________  __________________________________

          (вид документа)                    (дата и место выдачи)

______________________________________  __________________________________;

    (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

в) ___________________________________  __________________________________

          (вид документа)                    (дата и место выдачи)

______________________________________  __________________________________

    (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность: ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Г. Примечание

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного __________________________

органа государства запрашиваемой Стороны

                 М.П.