Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии
Приложение N 3 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Казахстан о реадмиссии от "__" ________ 20__ г.
Герб государства запрашивающей Стороны
_________________________________________ _______________________________
(наименование центрального компетентного (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)
Номер ________________________________________
Кому _________________________________________
(наименование центрального компетентного
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)
Запрос о реадмиссии
в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Республики
Казахстан о реадмиссии
от "__" _________ 20__ г.
А. Персональные данные ------------
¦ Фото ¦
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________ ¦ ¦
____________________________________________________________ ¦ ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________ ¦ ¦
------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Сведения о выданных видах на жительство, разрешениях на временное
проживание или визах ______________________________________________________
8. Семейное положение _____________________________________________________
--- --- --- ---
--- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последний адрес проживания в государстве запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании лица
на территории государства запрашивающей Стороны ___________________________
Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1. Состояние здоровья (возможные указания на необходимость особого
медицинского ухода, название инфекционной болезни и др.)
___________________________________________________________________________
2. Отметка об особой опасности лица (подозревается в совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению и др.)
___________________________________________________________________________
В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:
а) ___________________________________ __________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
______________________________________ __________________________________;
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
б) ___________________________________ __________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
______________________________________ __________________________________;
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
в) ___________________________________ __________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
______________________________________ __________________________________
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность: ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Г. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись представителя центрального компетентного __________________________
органа государства запрашиваемой Стороны
М.П.
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 11.08.2011 № 1413-р