Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии (приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии)
Приложение N 3 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии
Герб государства
запрашивающей Стороны
_________________________________________ ____________________________
(наименование центрального компетентного (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)
Номер ___________________________________
Кому ____________________________________
(наименование центрального
_________________________________________
компетентного органа государства
запрашиваемой Стороны)
Запрос о реадмиссии
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики
о реадмиссии
А. Персональные данные
-------------------
1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть) __________ ¦ ¦
_______________________________________________________ ¦ ¦
2. Девичья фамилия ____________________________________ ¦ Фото ¦
_______________________________________________________ ¦ ¦
3. Дата и место рождения ______________________________ ¦ ¦
-------------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Сведения о выданных видах на жительство, разрешениях на временное
проживание или визах ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение
--- --- --- ---
¦ ¦ женат (замужем) ¦ ¦ холост ¦ ¦ разведен ¦ ¦ вдовец (вдова)
--- --- --- ---
Имя супруги (супруга) (если женат, замужем) и ее (его) местонахождение ____
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны __________
___________________________________________________________________________
10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны ___________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании лица
на территории государства запрашивающей Стороны ___________________________
___________________________________________________________________________
Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1. Состояние здоровья (возможные указания на необходимость особого
медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________________
___________________________________________________________________________
2. Отметка об особой опасности лица (подозревается в совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению) ________________________
___________________________________________________________________________
В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, имеющиеся у лица:
а) ______________________________ ___________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
_________________________________ ___________________________________
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
б) ______________________________ ___________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
_________________________________ ___________________________________
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
в) ______________________________ ___________________________________
(вид документа) (дата и место выдачи)
_________________________________ ___________________________________
(орган, выдавший документ) (дата истечения срока действия)
2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Г. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись представителя центрального компетентного
органа государства запрашивающей Стороны __________________________
М.П.
Источник - Распоряжение Правительства РФ от 21.02.2012 № 208-р