Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и правительством республики армения о реадмиссии
(приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и правительством республики армения о реадмиссии)

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Армения о реадмиссии

Герб Российской Федерации               Герб Республики Армения

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер: ____________________________________________________________________
Кому: _________________________________________
(наименование центрального компетентного
_________________________________________
органа государства запрашиваемой Стороны)

Запрос о реадмиссии
в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством
Республики Армения о реадмиссии
от "__" ______ 20__ г.

A. Персональные данные                                     ----------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию): ___________________   ¦              ¦
________________________________________________________   ¦              ¦
2. Девичья фамилия: ____________________________________   ¦     Фото     ¦
________________________________________________________   ¦              ¦
3. Дата и место рождения: ______________________________   ¦              ¦
________________________________________________________   ----------------
4.  Пол  и  описание  внешности  (рост,  цвет глаз, отличительные приметы и
другое): __________________________________________________________________
5.  Известен  также  как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы): ___________________________________
6. Гражданство и язык: ____________________________________________________
7.  Сведения  о  выданных  видах  на  жительство,  разрешениях на временное
проживание или визах: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение: ____________________________________________________
---                    ---            ---              ---
--- женат, замужем     --- холост     --- разведен     --- вдовец, вдова
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны: _________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место проживания в государстве запрашиваемой Стороны: _______
___________________________________________________________________________
11. Имеющие сведения о маршрутах передвижения: ____________________________
___________________________________________________________________________
12.  Основания  для принятия решения о незаконном въезде лица на территорию
государства запрашивающей Стороны или пребывании на его территории: _______
___________________________________________________________________________
B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1.  Состояние  здоровья  (например,  возможные  указания  на  необходимость
особого медицинского ухода, наименование инфекционной болезни): ___________
___________________________________________________________________________
2.  Отметка  об особой опасности лица (например, подозревается в совершении
преступления, склонен к агрессивному поведению): __________________________
___________________________________________________________________________
C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:
а) ______________________________   _______________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________   _______________________________________
(орган, выдавший документ)         (дата истечения срока действия)
б) ______________________________   _______________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________   _______________________________________
(орган, выдавший документ)         (дата истечения срока действия)
в) ______________________________   _______________________________________
(вид документа)                    (дата и место выдачи)
______________________________   _______________________________________
(орган, выдавший документ)         (дата истечения срока действия)
2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность: ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
D. Замечания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя
центрального компетентного органа
государства запрашивающей Стороны       _______________________________

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 14.07.2010 № 1157-р