Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям (образец)
Приложение 3 к Административному регламенту (пункты 6, 18, 37), утвержденному приказом ФСКН России от 29 декабря 2011 г. N 580 (в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)
Образец
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными
обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или
культивируемым наркосодержащим растениям 1
1. Фамилия __________________________________ Место для фото
Имя ______________________________________
Отчество _________________________________
___________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.
и дату смены)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
3. Место рождения
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
___________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)
6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________
___________________________________________________________________________
7. Паспорт
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными,
а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных
в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись работника)
1 Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.
Источник - Приказ ФСКН России от 29.12.2011 № 580 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)