29295
Приложение 3
к Административному регламенту
(пункты 6, 18 и 36), утвержденному
приказом ФСКН России
от 29.12.2011 N 578 (в редакции
приказа ФСКН России
от 29.04.2013 N 182)
Образец
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам1
1.
|
Фамилия
|
|
|
Место для фото
|
|
|
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)
|
2. Дата рождения
|
|
3. Место рождения
|
|
(населенный пункт, район, область, край, республика)
|
4. Гражданство
|
|
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
|
5. Адрес регистрации по месту жительства
|
|
|
|
6. Адрес регистрации по месту пребывания
|
|
|
|
7. Паспорт
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
Я,
|
|
|
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
|
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
(подпись работника)
|
1 Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.