blanki-zakonodatelnaja_vlast-Podpisnoj_list_s_podpisyami_izbiratelej_sobrannymi_v_podderzhku_vydvizheniya_federalnogo_spiska_kand
Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов (обязательная форма)
________________________________________________________________________________
Приложение N 15 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6
(форма утверждена Федеральным законом
"О выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания
Российской Федерации")
(обязательная форма)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации "__" __________ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы
заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
"__" __________ 20__ года)
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка
кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии _________
__________________________________________________________________________,
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть
федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих
соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп)
кандидатов) <2>
--------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Год рождения (в ¦ Адрес места ¦ Серия и номер ¦Дата внесения¦Подпись¦
¦п/п¦ отчество ¦возрасте 18 лет -¦ жительства ¦ паспорта или ¦ подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ дополнительно ¦ ¦ документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ число и месяц ¦ ¦заменяющего паспорт¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ гражданина ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+--------
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель
политической партии _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата
ее внесения)
Специальный избирательный счет N _____________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечания и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> В случае если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.