podpisnoy-list-samovydvizheniya-kandidatom
Приложение N 1
к Положению о выборах депутатов
Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва,
утвержденному Указом Президента
Российской Федерации
от 29 февраля 2008 г. N 286
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва
12 октября 2008 г.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в
депутаты Законодательного Собрания Иркутской области первого созыва по
одномандатному (четырехмандатному) избирательному округу N ________
Пантелеевой Елены Аркадьевны, родившейся 13 августа 1967 г., работающей
главным врачом городской поликлиники N 1 города Братска, проживающей в
городе Братске Иркутской области.
┌───┬──────────┬─────────────────┬───────────┬─────────────┬──────────────┐
│ N │ Фамилия, │ Год рождения (в │Адрес места│Серия и номер│Подпись и дата│
│п/п│ имя и │возрасте 18 лет -│жительства │паспорта или │ ее внесения │
│ │ отчество │ дополнительно │ │ документа, │ │
│ │ │ число и месяц │ │ заменяющего │ │
│ │ │ рождения) │ │ паспорт │ │
│ │ │ │ │ гражданина │ │
├───┼──────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────┼─────────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────┴─────────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┘
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием наименования или кода
выдавшего его органа, собственноручная подпись
лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Кандидат в депутаты _______________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 главы 14 настоящего Положения эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.