1904
Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации")
(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ,
от 23.05.2020 N 154-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
|
Адрес места жительства2
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
|
Дата внесения подписи
|
Подпись
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N 3
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.
1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
3 Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.