blanki-trud-Forma_uvedomleniya_o_zaklyuchenii_trudovogo_dogovora_ili_grazhdansko-pravovogo_dogovora_s_inostranny
Форма уведомления о заключении трудового договора или гражданско-правового договора с иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к Приказу ФМС России от ___________ N _____
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ИЛИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ, ПРИБЫВШИМ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ В ПОРЯДКЕ, НЕ ТРЕБУЮЩЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗЫ
--- ---
-- ---
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ИЛИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ УСЛУГ)
С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ, ПРИБЫВШИМ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ В ПОРЯДКЕ, НЕ ТРЕБУЮЩЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗЫ
Настоящее уведомление представляется в адрес:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование получателя настоящего уведомления: территориальный орган ФМС России, орган исполнительной
власти, ведающий вопросами занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации)
. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя или ФИО физического лица)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(номер свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя,
код причины постановки на учет (КПП))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(юридический адрес (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(фактический адрес (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
--- ---
Статус работодателя или заказчика работ (услуг) (нужное отметить ¦X¦ или ¦V¦):
--- ---
--
¦ ¦ - российское юридическое лицо
--
--
¦ ¦ - российское юридическое лицо с иностранными инвестициями (смешанный капитал)
--
--
¦ ¦ - иностранное юридическое лицо
--
--
¦ ¦ - российский гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
--
--
¦ ¦ - иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
--
-- ---
¦ ¦ - физическое лицо (гражданин Российской Федерации) ¦ ¦ - физическое лицо (иностранный гражданин)
-- ---
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------- линия отрыва -------------------------------------------------------------
Отрывная часть бланка уведомления о заключении трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ
(оказание услуг) с иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Настоящим подтверждается, что работодателем или заказчиком работ (услуг)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя или ФИО физического лица)
в установленном порядке направлено в адрес:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование получателя настоящего уведомления: территориальный орган ФМС России, орган исполнительной власти, ведающий вопросами
занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации)
уведомление о заключении трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) с
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Фамилия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
Имя ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Отчество (при наличии) ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
Пол: муж ¦ ¦ жен ¦ ¦. Гражданство ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
Дата рождения: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦. Место рождения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
--------------------- ------ ------ ------------
Документ, удостоверяющий личность: вид ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ выдан: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------- ------ ------ ------------
------------------ ------------------------------------
серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------ ------------------------------------
-- ---
-- ---
оборотная сторона бланка уведомления
-- ---
-- ---
. Сведения об иностранном гражданине, с которым работодателем или заказчиком работ (услуг) заключен трудовой договор или
гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Фамилия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Имя ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Отчество ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
Пол: муж ¦ ¦ жен ¦ ¦. Гражданство ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
Дата рождения: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦. Место рождения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
--------------------- ------ ------ ------------
Документ, удостоверяющий личность: вид ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ выдан: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------- ------ ------ ------------
------------------ ------------------------------------
серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------ ------------------------------------
Профессия, специальность в соответствии с Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов
(ОКПДТР), по которой иностранный гражданин или лицо без гражданства осуществляет трудовую деятельность:
-----------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Квалификация ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------
Стаж трудовой деятельности по профессии, специальности: лет ¦ ¦¦ ¦ месяцев ¦ ¦¦ ¦
------ ------
Дата заключения с иностранным гражданином трудового договора или гражданско-правового договора:
------ ------ ------------
число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
Планируемый период осуществления трудовой деятельности иностранным гражданином согласно трудовому или гражданско-правовому договору
------ ------ ---
на выполнение работ (оказание услуг): лет ¦ ¦¦ ¦ месяцев ¦ ¦¦ ¦ недель ¦ ¦
------ ------ ---
--------------------- наименование ------------------------------------
Полис добровольного медицинского страхования (при наличии): номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ страховой ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------- компании ------------------------------------
------ --------------------- ------ ------ ------------
Разрешение на работу: серия ¦ ¦¦ ¦ номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ выдано: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ --------------------- ------ ------ ------------
------ ------ ------------
Действительно до: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Территория действия: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Орган, выдавший разрешение на работу: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------
Дата постановки на миграционный учет: число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
---------------------------------------------------------------------------------------
Орган, поставивший на миграционный учет: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------
. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
-------------------
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление: ¦ Место печати ¦
ФИО __________________________________________________________________________ ¦(для уведомляющей¦
Серия ___________________ Номер _________________ Выдан "__" _________ ____ г. --------------------------+ организации) ¦
Кем выдан: ___________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦
--------------------------+------------------
Подпись лица,
сдающего уведомление
Дата приема уведомления: "__" __________________ 20__ г. ФИО сотрудника органа (организации), принявшего(ей) уведомление:
___________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------- линия отрыва -------------------------------------------------------------
После заполнения и приема уведомления территориальным органом ФМС России, органом исполнительной власти,
ведающим вопросами занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации, либо организацией федеральной почтовой связи
отрывная часть бланка уведомления подлежит возврату уведомителю
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
-------------------
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление: ¦ Место печати ¦
ФИО __________________________________________________________________________ ¦(для уведомляющей¦
Серия ___________________ Номер _________________ Выдан "__" _________ ____ г. --------------------------+ организации) ¦
Кем выдан: ___________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦
--------------------------+------------------
Подпись лица,
сдающего уведомление
-------------------
ФИО сотрудника органа (организации), принявшего(ей) уведомление: ¦ Отметка органа ¦
______________________________________________________________________________ ¦ (организации), ¦
--------------------------+ принявшего(ей) ¦
Дата приема уведомления: "__" _______________ 20__ г. ¦ ¦ уведомление ¦
--------------------------+------------------
Подпись сотрудника
-- --- ---
-- --- ---
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------