Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган пенсионного фонда российской федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

Страхователю/территориальному
органу страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
________________________________
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
________________________________
(фамилия, имя, отчество
полностью)
Паспортные данные:
серия ___ номер ___ кем и когда
выдан
________________________________
Дата рождения __________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
Адрес места жительства:
________________________________
Контактный телефон: __(___)_____

Заявление  1
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку  я  не  имею  возможности получить справку о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в
течение которой я подлежал(а)   обязательному  социальному  страхованию  на
случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,
с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по   иным   причинам  (ненужное  зачеркнуть,  указать  иные
причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от
29  декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на
случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить
запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным
органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им
сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и
страхователю/территориальному органу страховщика,
представления их ----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Дата                                _______________________________________
(подпись застрахованного лица)


1 Заполняется по каждому страхователю отдельно.



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.01.2011 № 21н