Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малообеспеченным лицам из числа указанных граждан, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года N 713:

1. Я,

дата рождения

, место рождения

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

, когда и кем выдан

проживающий(ая) по адресу (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде

жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, пр.)

согласие на проживание

(имеется/не имеется)

прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию расходов на проезд и провоз

багажа в сумме

руб.

коп. (проездные документы прилагаются):

N

п/п

Фамилии, имена, отчества прибывших

с заявителем членов семьи

Даты

рождения

Степень

родства

Пункт отправления

Пункт назначения

2. Я получил(а) (нужное указать):

2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем

N

, выданное на основании решения от

"

"

г.

Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия

N

,

дата выдачи

, выдано на основании решения

от

"

"

г.

Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи

3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации расходов на проезд и провоз багажа, т.к. являюсь (являемся) одиноким пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и (или) инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком (детьми) в возрасте до 18 лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).

4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба перечислить на счет

N

в

(наименование кредитной организации)

открытый на мое имя.

5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о компенсации расходов на проезд и провоз багажа мне (моей семье), я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"

"

г.

(подпись заявителя)

Решение

(наименование территориального органа ФМС России)

по заявлению

"

"

г.

(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)

Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой счет заявителя

(платежное поручение N

от

"

"

г.).

(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись)