Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории городского округа 2

Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории городского округа Химки Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Административному регламенту осуществления администрацией городского округа Химки Московской области муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку рекламных конструкций на территории городского округа Химки

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ

           КОНСТРУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ

___________________________________________________________________________

           (наименование юридического лица (индивидуального

               предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)

в лице руководителя ______________________________________________________,

                         (название должности, полные фамилия, имя,

                          отчество руководителя юридического лица

                             (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                           (реквизиты документа, на основании которого

                             действует руководитель юридического лица

                                 (индивидуального предпринимателя)

просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

  вид  конструкции  (щит  отдельно  стоящий,  крышная  установка, панель-

кронштейн на опоре освещения, настенное панно, щит на временном ограждении,

отдельно стоящая реклама на флагах, транспарант-перетяжка и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (тип конструкции: односторонняя, двухсторонняя)

___________________________________________________________________________

           (данные об электрификации (световая, несветовая);

___________________________________________________________________________

      (вид подсветки (наружная, внутренняя, пульсирующая и т.д.)

размером: _____________,

текст ____________________________________________________

                             (м x м)

  Предполагаемое   место   размещения  рекламной   конструкции  находится

по адресу: ________________________________________________________________

          (область, город, улица, номер дома, иные данные, позволяющие

          определить место размещения конструкции, для отдельно стоящих

          конструкций указывается с максимальной привязкой к местности)

  Сведения о рекламораспространителе (реквизиты заявителя):

  Юридический адрес: ____________________________________________________

  Почтовый адрес: _______________________________________________________

  Контактные телефоны/факсы: ____________________________________________

  Ф.И.О. руководителя (полностью): ______________________________________

  Ф.И.О. главного бухгалтера (полностью): _______________________________

  Ф.И.О.  контактного лица  (полностью), на которое имеется доверенность,

с указанием номера доверенности и сроком ее действия: _____________________

___________________________________________________________________________

  ИНН/КПП _____________________/_________________________

  ОКПО __________________________________________________

  ОГРН __________________________________________________

  Банковские реквизиты:

  Р/С _____________________ банк ________________________

  К/С ___________________________________________________

  БИК ___________________________________________________

  Приложение: документы согласно описи

  Руководитель юридического лица

  (индивидуального предпринимателя)      _________   ____________________

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

                                         М.П.