Приложение N 3

к Постановлению главы

городского округа Химки

Московской области

от 3 августа 2006 г. N 1112

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ

       КОНСТРУКЦИИ И (ИЛИ) НА ПОЛУЧЕНИЕ ПАСПОРТА РЕКЛАМНОЙ

    (ИНФОРМАЦИОННОЙ) КОНСТРУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

      ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ХИМКИ" МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

___________________________________________________________ в лице

      (наименование юридического лица (индивидуального

                     предпринимателя)

руководителя ____________________________________________________,

             (название должности, полные фамилия, имя, отчество

              руководителя юридического лица (индивидуального

                               предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________,

                            (реквизиты документа, на основании

                              которого действует руководитель

                             юридического лица (индивидуального

                                      предпринимателя)

просит выдать следующую разрешительную документацию:

__________________________________________________________________

  (разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     и (или) паспорт рекламной (информационной) конструкции)

на установку и эксплуатацию конструкции:

__________________________________________________________________

(вид конструкции: рекламная, информационная, тип конструкции:

__________________________________________________________________

     односторонняя, двусторонняя, щитовая, крышная установка,

__________________________________________________________________

панель-кронштейн и т.д., данные об электрификации: световая,

_______________________________________________ размером _________

несветовая, вид подсветки: наружная, световой            (м x м)

      короб, пульсирующая и т.д.

    Предполагаемое   место    размещения   конструкции   находится

по адресу: _______________________________________________________

              (область, город, улица, номер дома, иные данные,

__________________________________________________________________

         позволяющие определить место размещения конструкции)

    Реквизиты заявителя:

    Юридический адрес: ___________________________________________

    Почтовый адрес: ______________________________________________

    Контактные телефоны:

    Банковские реквизиты:

    ИНН/КПП ____________________________________

    Р/С _________________________________ (банк)

    БИК _________________________________

    К/С _________________________________

    Приложение: документы согласно описи.

Руководитель юридического лица

(индивидуального предпринимателя)    _____________ (_____________)

                                       (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.