Приложение N 1

к Порядку

выдачи разрешений на установку

средств размещения информации

на территории муниципального образования

"Городской округ Подольск

Московской области"

                                             Главе города Подольска

                                             Н.И. Пестову

                                             от ___________________________

                                                     (Ф.И.О. заявителя)

                                             ______________________________

                                             ______________________________

                                             ______________________________

                                                     (адрес заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   Вас   разрешить   установку   средств   размещения   информации

___________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

Тип и размер конструкции, сооружения, технического приспособления:

___________________________________________________________________________

Место установки средств размещения информации:

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1.

2.

"___" ____________ 20___    ______________   ______________________________

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.