Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума на территории муниципального

Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума на территории муниципального образования "Городской округ Дзержинский" Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение к Положению городского округа Дзержинский Московской области от 24 января 2007 г. N 2/1-ПД

N    регистрационного    свидетельства    и    дата    регистрации

инициативной группы ______________________________________________

Сбор подписей проводится: ________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем инициативу проведения

местного референдума по вопросу: _________________________________

__________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------

¦N  ¦Фамилия,¦Год рождения  ¦Серия и номер¦Адрес     ¦Дата    ¦Подпись¦

¦п/п¦имя,    ¦(в возрасте 18¦паспорта или ¦места     ¦внесения¦       ¦

¦   ¦отчество¦лет на день   ¦документа,   ¦жительства¦подписи ¦       ¦

¦   ¦        ¦голосования - ¦его          ¦          ¦        ¦       ¦

¦   ¦        ¦дополнительно ¦заменяющего  ¦          ¦        ¦       ¦

¦   ¦        ¦день и месяц  ¦             ¦          ¦        ¦       ¦

¦   ¦        ¦рождения)     ¦             ¦          ¦        ¦       ¦

+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+

¦1. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦

+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+

¦2. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦

+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+

¦3. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦

---+--------+--------------+-------------+----------+--------+--------

  Подписной лист заверяю: ______________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________

адрес места жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер

__________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,

__________________________________________________________________

            наименование и код выдавшего его органа)

                    __________________________

                         (подпись и дата)

   Уполномоченный    представитель    инициативной    группы  по

проведению референдума: __________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)