Подписной лист в поддержку кандидата на звание почетный гражданин г серпухова московской

Подписной лист в поддержку кандидата на звание "Почетный гражданин г. Серпухова" Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Положению о почетном гражданине г. Серпухова

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом на

присвоение   звания   "Почетный   гражданин   города    Серпухова"

гражданина ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____" _____________________ 19_____ года, образование

_____________,

работающего _____________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в ___________________________________________________

                             (место жительства)

------------------------------------------------------------------------------------------

¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Дата рождения¦Адрес места¦Серия и N паспорта ¦Дата    ¦Подпись¦

¦п/п¦                      ¦             ¦жительства ¦или заменяющего    ¦внесения¦       ¦

¦   ¦                      ¦             ¦           ¦его документа, дата¦подписи ¦       ¦

¦   ¦                      ¦             ¦           ¦его выдачи         ¦        ¦       ¦

+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+

¦ 1 ¦          2           ¦      3      ¦     4     ¦         5         ¦   6    ¦   7   ¦

+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+

¦   ¦                      ¦             ¦           ¦                   ¦        ¦       ¦

+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+

¦   ¦                      ¦             ¦           ¦                   ¦        ¦       ¦

---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+--------

Подписной лист заверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

__________________________________________________________________

                   собирающего подписи)

                                ________________________________

                                        (подпись и дата)